BURSA'DA YAŞANAN
BİR KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ
VAKASININ ANALİZİ

Serdar Sönmez-TMMOB Bursa Makine Mühendisleri Odası

Avrupa kenti olma iddiasındaki Bursa'da da, sessiz ölümler devam ediyor. Her yıl meydana gelen benzer zehirlenme ve ölümlü olaylarının kabul edilebilir olmadığını, ülkemize ve kentimize yakışmadığını bir kez daha vurguluyoruz.

Bursa Hocahasan Mahallesi'nde 09 Aralık 2013 tarihinde meydana gelen, doğalgaz kullanılan ve sıcak su elde etmek amacıyla kullanılan şofbenden, iç ortama yayılan karbonmonoksit gazından 5 kişi hayatını kaybetmiştir.

Doğalgaz; mutfakta tesis edilen şofbenin yanı sıra yine mutfakta pişirme amaçlı olarak ocakta ve oturma odasında ısınma amaçlı olarak 1 adet soba da kullanılmaktadır.

Doğalgaz kullanımında, içerideki gazın dışarı atılması ve dışarıdan temiz hava alınmasını sağlayan; mutfak, yatak odası ve oturma odasında bulunan menfezlerin hava geçişi sağlanmayacak şekilde tamamen sızdırmaz şekilde bant ve naylonlarla kapatıldığı gözlenmiştir.


Zehirlenme

Mutfakta bulunan ve sıcak su elde etme amaçlı kullanılan Şofben ile havalandırma menfezlerinin kapatılmış durumu. Havalandırma menfezleri Oturma Odası ve Yatak Odasında da hava sızdırmaz şekilde kapatılmıştır.


Mutfakta kurulu bulunan Şofben, bacalı tip olmasına rağmen Atık Gaz Çıkış Borusunun (Duman Kanalı);

◦ Alüminyum tiptedir. (Darbelere dayanıklı çelik tip olmalıdır)

◦ Mutfak camından dış ortama (havalandırma boşluğuna) bağlanmıştır.


Zehirlenme-2

Bacalı bir cihazın Standart ve Şartnamelere uygun hali.


Doğalgaz tesisatının oldukça eski olduğu, kullanılan malzeme ve bağlantı elemanlarının yapısından gözlenmiştir. Bu süreç içinde doğalgaz tesisatının, Yönetmelik ve Şartnamelere göre kullanımı yasak olan banyo ve yatak odası gibi yerlere de, tesisat ve bağlantıların ilave edildiği (Banyo ve yatak odasında tesisat olmakla birlikte, cihaz bulunmamaktadır.); şofben ve ocak doğalgaz bağlantılarının uygun olmadığı gözlenmiştir.


Zehirlenme-3

Uygun olmayan Ocak ve Şofben bağlantıları.


Şofbenin bulunduğu mutfakta ve sobanın bulunduğu oturma odasında karbonmonoksit gazını algılayacak herhangi bir alarm cihazının bulunmamaktadır.

Baca gazında karmonmonoksit oluşumu, eksik yanma şeklinde tariflenen, yakıt/hava karışımındaki uygunsuzluktan ve genellikle de cihazlarda yıllık yapılması gereken periyodik bakımlarının yapılmamasından kaynaklanmaktadır. Nitekim gerek cihaz üstünde yanma odası gözetleme deliği çevresinde, gerekse mutfakta şofbenin baca ara bağlantısı hemen üstünde ahşap malzemede cihazın sürekli çalışması sonucu, sıcaklık artışı nedeniyle yanmalar ve islilik; tavanda yine islilik gözlenmiştir.

OLAYIN MEYDANA GELİŞ ŞEKLİ:

Banyoda bulunan kişinin, sıcak suyu kullanması nedeniyle devreye giren doğalgaz yakıtlı şofbende, doğalgazın yanması sonucu, baca gazı içeriğindeki karbonmonoksit gazı, daire iç ortamında yayılmıştır.

İç ortama yayılan zehirli baca gazı olan karbonmonoksit gazı, gerek banyoda, gerekse oturma odasındaki kişilerin ölümüne yol açmıştır.

İnsanların bilinçlerini kaybetmeleri nedeniyle, sıcak su sürekli olarak akmış, dolayısıyla şofben sürekli olarak devrede kalmıştır. Bu durum da, baca gazının sürekli olarak iç ortama verilmesine, dolayısıyla ölümlere yol açmıştır.

Bu olayın;

◦ Bacalı olarak kullanılması zorunlu, B Tipi bir Cihaz olan Şofbenin, alüminyum tipteki bir atık gaz çıkış borusu ile aydınlık şeklinde tariflenebilecek dış ortama, camdan bağlanmasından,

◦ Şofbenin atık gaz çıkış borusunun, darbelere karşı dayanıklı olmayan alüminyum tipte olan cinsinin kullanılmasından,

◦ Atık gaz çıkış borusunun Şofbene bağlantı noktasında atık gaz sızdırmazlığının sağlanmamasından,

◦ Mutfakta, oturma odasında ve yatak odasında bulunan ve dış ortamdan taze hava girişini sağlayan, aynı zamanda iç ortamdaki zehirli gazların dışarı atılmasına yardımcı olacak, 3 adet havalandırma menfezinin ise tamamen sızdırmaz şekilde bant ve naylonlarla kapatılmasından,

◦ Doğalgaz sisteminin süreç içinde sağlıklı çalışması, cihazların yıllık periyodik bakımların yapılması ve Standart, Şartname ve Yönetmeliklere aykırı uygulamaların, kaçak olarak ve yetkisiz kişi ve kuruluşlara yaptırılmaması ile mümkündür. Sisteme kaçak bağlantılar yapılması ve Şofbenin periyodik bakımlarının yaptırılmamasından,

◦ Karbonmonoksit Gaz Algılama/Alarm Dedektörü bulundurulmamasından kaynaklandığı kanaatine ulaşılmaktadır.

Yukarıda belirtilen eksik ve hatalı uygulamalar sonucu meydana gelen ve 5 kişinin hayatını kaybettiği olay;

• Sadece eve yeni taşınan ve hayatını ailesiyle kaybeden kullanıcıya mal edilemez.

• Eksik ve hatalı uygulamaları, abone değişikliği yapılması durumunda, ilgili gaz şirketinin denetlemesine açacak evin sahibine de sorumluluk yüklemektedir. Doğalgaz kullanımı yasak olan banyoya ve yatak odalarına da, yine kaçak olarak doğalgaz hattı çekilmesi, mutfakta olduğu gibi banyoda da herhangibir tesisatçı olmadan kolaylıkla doğalgaz hattının ucuna takılabilecek bir şofben ya da yatak odasına yine kaçak olarak çekilmiş doğalgaz hattının ucuna takılabilecek soba da, her an oluşabilecek bir kazaya davetiye çıkartacak şekildedir.

• Doğalgazın bağlanması ve güvenli kullanımı, öncelikle bir mühendislik hizmetidir. Doğalgaz tesisatının bağlanması aşamasındaki riskler kadar, geçen süreçte oluşabilecek kaçak tesisat bağlantıları, uygun olmayan bağlantıların da düşünülerek önlem alınması, yine mühendislik biliminin bir gereğidir.

Bu mühendislik işinde, ilmin ve fenin gerektirdiği yazılı kuralların yanısıra yazılı olmayan ve risk oluşturabilecek herşey, mühendisler tarafından analiz edilerek değerlendirilmek ve gerekli önlemler alınmak durumundadır. Kaldı ki her kış ülkemizde buna benzer bir çok karbonmonoksit kaynaklı ölümler yaşanmaktadır. Bu ve buna benzer karbonmonoksit zehirlenmeleri, mühendislik ölçütünde kesinlikle öngörülemez değildir.

Tüm bu yaşanan olaylar, sistemin yönetmelik, şartname ve standartlarla belirtilen koşullara göre; özellikle eski tesisatlarda yerinde periyodik olarak denetlenmesi gerekliliği de ortaya çıkartmaktadır.

Kurulumu üzerinden 20 yıl geçmiş bir tesisatta uygunsuzlukların, süreç içinde oluşmaması düşünülemez. Eski/yeni tesisatlarda standart dışı/kaçak/hatalı yapılacak uygulamaları saptayacak mühendis ve teknik elemanların bulunduğu ve işi bu olan kurum olan gaz dağıtım şirketlerinin periyodik kontrol ve denetimleri yapmalarının ivedilikle sağlanması için, ulusal düzeyde yasal bir statüye kavuşturularak zorunlu hale getirilmesi, baca gazı ölümlerinin çözümünde önemli bir aşama olacaktır.